معرفي مرض پوليو - وزارت صحت عامه

معرفي مرض پوليو

مرض فلج اطفال یا  Poliomyelitis

تعریف: : پولیو یافلج اطفال یک مرض ویروسی حاد وفوق العاده ساری بوده که عامل سببی ان ویر س  Polio از خاندان Enter Virus میباشد که اکثراً اطفال کمتر از سن پنج سال را  مصاب میسازد.

 

اپيدميولوژي پوليو

 

ويروس پوليو

 

 سه نوع سيروتيپ ويروس پوليوبنام هاي پي1, پي2 و پي 3 با اين حقيقت که معروض شدن به يک سيروتيپ سبب حفاظت از مصاب شدن به سيروتيپ هاي ديگر شده نمي تواند تعريف شده است.

 

عمده ترين سبب پوليو در جهان ويروس  تيپ 1پوليو مي باشد. تجربه کشور ها نشان داده است که اولين سيروتيپ قابل امحا نوع 2 است. در حقيقت سيروتيپ 2 محو شده است زيرا تيپ پي 2 از اوکتوبر سال 1999 به اين طرف تشخيص نشده است.

 

بصورت عموم يک فيصد مصابیت با سيروتيپ پي1 منتج به واقعه کلينيکي پوليو مي شود, که اين رقم ده مرتبه در سيروتيپ پي 3 کمتر بوده و حتي در سيروتيپ پي 2 کمتر از ان مي باشد. اين به اين معني است که انتشار ويروس، مخصوصاً پي 3 حتي قبل از واقعه فلج بصورت گسترده صورت ميگيرد و اگر سيستم سرويلانس حساس نباشد ميتواند ماه ها بدون تشخيص گردش نمايد. دلايل براي تفاوت ها بين سيروتيپ ها و اينکه چرا بعضي افراد مصاب به پوليو مي شوند در حالي که اکثريت واقعات بدون عرض است تا هنوز معلوم نيست.  اعراض پوليو در هر سه سيروتيپ آن مشابه مي باشد.

 

طيف مرض يا (Spectrum)

 

در 90-95 فيصد واقعات پوليو بدون اعراض و علايم مي باشد. در 4-8 فيصد واقعات مصابيت کوچک (Minor illness) با تب خفيف, التهاب گلو, استفراغ, درد بطن, بي اشتهايي و خستگي مشخص ميگردد. شفايابي فوري و مکمل بوده و فلج رخ  نمي دهد. اين شکل ويروس پوليو از انتانات ويروسي خفيف ديگر تشخيص نمي شود.

 

بعد از معروض شدن به مرض،تکثر ويروس پوليودر کلو و امعأ رخ ميدهدکه متعاقباً ویروس به خون داخل شده که منجر به عفونت حجرات سيستم اعصاب مرکزي مي شود.براي داخل شدن ويروس به حجره به يک آخذه مشخص ضرورت است.نزد مريض ممکن  مننجيت اسپتيک( Aseptic meningitis )  تأسس نمايد که بدون تداوي ازبين ميرود.

 

در کمتر از 1 فيصد عفونت با پوليو، ويروس حجرات عصبی حرکي را مورد حمله قرار داده و در آنجا تکثر مينمايد که در نتيجه حجره تخريب و سببب شکل کلينيکي پوليو مي شود. علايم واقعي کلينيکي مربوط به اينست که کدام ساحه سيستم اعصاب مرکزي ماووف گرديده است. فلج نخاعي در اثر عفونت نيورون هاي حرکي سفلي بوجود آمده و بشکل وصفي سبب فلج يک پا ميگردد. انسفليت (التهاب مغز) از اثر عفونت مغز بوجود مي آيد که در حدود 1 فيصد تمام واقعات را تشکيل داده و اکثرآ به مرگ مي انجامد. پيشرفت فلج سريع بوده (2-4 روز)،که با تب و درد عضلي همراه بوده و ندرتآً بعد از تب ادامه مي يابد. 

 

10-5 فيصد حالاتي که منتج به فلج ميگردد کشنده مي باشد. 10 فيصد کاملآً شفا ميگردد و متباقي قسماً شفا يافته و بقاياي فلج تأسس مي نمايد.

بعد از حمله حاد در بيشتر مريضان قسماً وظايف عضلات احيا ميگردد و تا شش ماه ديگر چانس شفايابي موجود مي باشد. عفونت با ويروس پوليوسبب معافيت دایمی در مقابل همان تيپ ويروس ميگردد.

 

سرايت:

 

سرايت ويروس پوليو ازشخص به شخص از طريق, تماس غايطي فمي صورت ميگيرد. ويروس بصورت متقطع براي يک ماه ويا بيشتر بعد از عفونت از طريق مواد غايطه اطراح ميگردد. بعد از عفونت ابتدايي ويروس پوليو, بصورت نوبتي از طريق مواد غايطه براي چندين هفته اطراح مي گردد. زيادترين تعداد ويروس قبل از شروع فلج تا دو هفته بعد از شروع فلج اطراح مي گردد. شخصي که مقاومت کمتر دارد شايد براي مدت زمان بيشتر ويروس را اطراح نمايند( ممکن سال ها) و خطر تأسس فلج نيز نزد شان بيشتر مي باشد. در جاييکه حفظ الصحه خراب تر مي باشد اطفال جوان بيشتر در معرض عفونت قرار داشته و اطفالي که از بيت الخلا استفاده نمي کنند منبع انتقال ويروس پوليو شمرده مي شوند. علاوتأ پوليو در صورتي که مواد خوراکه و آب با مواد غايطه آلوده شده باشد مخصوصأ از طفل به طفل سرايت مي کند. شواهدي وجود دارد که مگس ها ويروس پوليو را به شکل منفعل از مواد غايطه به منبع غذايي انتقال ميدهد. به خاطر سرايت خاموش  و سريع مرض, واقعه فلج نشاندهنده انتشار وسيع ويروس پوليو در جامعه مي باشد.

 

پوليو با تطبیق واکسین و تطبيق ايمينوگلوبولين ها که شامل انتي بادي هاي مشخص براي ويروس پوليو ميباشد قابل وقايه است. هدف این طريقه جلوکيري از رسيدن ويروس پوليو به سيستم عصبي و توليد صدمات غير قابل برگشت ميباشد. هر چند حتي اطفاليکه از مرض فلج باتطبيق واکسين محافظت ميشوند ممکن است تکثر مؤقتي ويروس در امعاي شان اتفاق بيفتد و از اين طريق سبب انتشار آن به اطفال ديگر گردد.واکسين فمي پوليو(OPV)  مهمترين وسيله موثر بلند بردن معافيت امعاء( روده ها) و توقف انتشار ويروس وحشي پوليو ميباشد.

 

معافيت:

 

معافيت در مقابل ويروس پوليو با تطبیق واکسین ويا انتان طبيعي انکشاف مي نمايد. معافيت به يک تيپ ويروس شخص را در مقابل عفونت با اشکال ديگر ويروس پوليو محافظت نمي کند. معافيت به تعقيب انتان طبعي(Natural infection) يا تطبيق واکسين زنده فمي پوليو(OPV)  طولاني مدت است ( Life long )

دوام انتي بادي هاي محافظتي بعد از تطبيق (IPV) معلوم نيست و منتج به عين سطح معافيت امعاء مانند OPV نمي شود. از اينروIPV مانند OPV از انتقال و انتشار ويروس وحشي از اشخاص معاف شده موثر نيست. اطفال که مادران شان سطح بالاي انتي بادي در مقابل پوليو دارند براي چند هفته اول حيات در مقابل پوليو مصؤن اند.

 

منبع(Reservoir)

ويروس پوليو تنها انسان را مصاب ساخته و کدام منبع حيواني آن موجود نيست. ويروس براي مدت طولاني در محيط خارج از وجود انسان زنده نمي ماند. ناقل طولاني مدت موجود نيست.

 

جدول 1:چانس زنده ماندن ويروس وحشي پوليو در محيط

محيط

مدت عفونت زائي ويروس تا 90 فيصد

1. خاک

تابستان

1.5 روز

زمستان

20 روز

2. فاضلآب

به 23 درجه سانتي گيرد

26 روز

به 2 درجه سانتي گيرد

180 زوز

3. آب هاي سطحي

تازه

5.5 روز

بحر

2.5 روز

 

 

وقوعات يا (Occurrence)

پوليو در نيم قاره غربي و اکثر کشور هاي صنعتي محوه شده است. وقوع مرض در کشور هاي روبه انکشاف جايکه پوشش معافيت دهي پاين و حفظ الصحه محيطي  خراب است بسيار بالا است.مرض فصلي بوده عمدتاً در فصل باراني، در اقليم حاره و در تابستان و شروع خزان در اقليم گرم ديده ميشود.

 

فکتور هاي خطر براي تاسس فلج بعد از عفونت با پوليو:

اينکه چرا فيصدي کم عفونت با پوليو منجر به فلج ميگردد تا هنوز دانسته نشده است. چندين فکتور کليدي خطر شناسائي شده که احتمال فلج را در شخص منتن با ويروس پوليو بالاميبرد.

  • زرقيات عضلي
  • عدم کفايه سيستم معافيتي
  • حامله گي
  • کشيدن تانسل ها (Tonsillectomy)
  • فرط فعاليت فزيکي
  • جرحه

 

 

عملي بودن يا منطق امحائي پوليو:

پوليو يکي از محدود امراضي مانند سرخکان و چيچک (که هم اکنون محوه شده است ميباشد) است که قابل امحا ميباشد. پوليو بنابر دلايل زير قابل امحا ميباشد.

 

  • پوليو تنها انسان را مصاب ساخته کدام منبع حيواني و يا محيطي ديگر موجود نيست.
  • واکسين موثر و ارزان بشکل فمي موجود است.
  • معافيت طولاني مدت (طول عمر)
  • ويروس براي مدت بسيار کوتاه در محيط زنده مانده و حالت ناقل وجود ندارد

امراض ديگر با معافيت دهي کنترول ميشوند اما قابل امحاء نيستند. بطور مثال در مورد تيتانوس عامل سببي آن (Bacterium) که سبب مرض ميشود در محيط پراکنده بوده و ميتواند مستقلانه از ميزبان انسان زنده بماند.

 

 

منظره کلينيکي پوليو

 

 

منظره کلينکي شکل فلجي:

 

هرچند ويروس فوق العاده ساري ميباشد حد اقل 90 فيصد کسانيکه مصاب به آن ميشوند. کدام علایم مرض را از خود تبارز نداده و در حقيقت از آن آگاه نمي شوند. همين که اعراض مرض ظاهر گرديد قابل تداوي نيست هرچند تداوي فزيکي براي احيائي قسمي وظيفوي در مرحله شفايابي موثر پنداشته ميشود. احتمال انکشاف فلج در هر تيپ فرق ميکند(1:100 در P1 تا 1:1000 در P3)

 

 

 

 مراحل ذيل در پوليو حاد قابل تفکيک است :

 

الف. حالت غير وصفي تبدار(in apparent) که معمولترين شکل مرض بوده واضافه از%90 تمام واقعات را تشکيل ميدهد.

 

شکل ناقص يا (Abortive Polio Myelites ):

اين شکل %5-4 واقعات را تشکيل داده و دارای تب ، تخريش گلو( گلو دردي) درد عضلي ميباشد. (شکل اول)

 

شکل خفيف يا :Minor illness( Non paralytic polio myelitis  يا Aseptic meningitis) التهاب غير عفوني سحايا:

شکل غير فلجي مرض اعراض مشابه شکل ناقص يا Abortive را داشته علاوتاً نزد مريض علايم تخريش ساحايا (پرده دماغ ) نيز موجود ميباشد. درين شکل مريض بطور تام شفاياب ميشود.

 

شکل وخيم مرض يا  ( Major illness )  با درد عضلي تشنج عضلي  و تب شروع شده که به  تعقيب آن فلج شُل  حاد که بشکل سريع در ظرف 72 ساعت تکميل ميشود به مشاهده ميرسد. زمان بين عفونت و شروع فلج از 7 تا 14 روز را در بر ميگيرد(4 تا 35 روز). پوليو فلج نخاعي، عضلات پاها,دست ها را ماووف ساخته و شکل عمده پوليو فلجي را ميسازد. عضلات متأثر شده شُل بوده و عکسات وتري ضعيف  ميگردد. حس درد و تماس نارمل ، فلج غير متناظر بوده يک طرف را متاثر ميسازد ويا در يک طرف بيشتر تظاهر مينمايد. پاها بيشتر از دستها مصاب ميگردد. بقاياي فلج نرم بعد از 60 روز نيز به مشاهده ميرسد.

 

شکل اول: مراحل ظهور اعراض

در حالات شديد Quadriplegia تأسس مينمايد که دستان و پا ها ,بطن و عضلات صدري را احتواء مينمايد. ندرتاً شکل بصلي پوليو که نيورون هاي حرکي اعصاب قحف را متاثر  ميکند به مشاهده ميرسد. در اين حالت عدم کفايه تنفسي , مشکلات در بلع, خوردن و صحبت کردن به مشاهده رسيده و خطر مرگ در اين شکل بلند ميباشد. فکتور هاي معين اگر در زمان عفونت با ويروس پوليو موجود باشد احتمال فلج را افزايش ميدهد که شامل زرقيات عضلي, خستگي فزيکي, حاملگي , کشيدن تانسل ها و جرحه ميباشد.

 تشخيص تفريقي:

 

  • تعريف واقعه فلج شل حاد ( AFP ) :آنعده اطفاليکه سن ايشان  پاينتر از 15 سال باشدو  بشکل حاد مصاب  فلج شُل (floppy)  گرديده باشند.ويا هر واقعه فلج که به هر سن و سال قرارداشته و متخصص اطفال بالاي مرض پوليو  مشکوک شده  باشد( AFP ) ناميده ميشود.

امراضيکه ميتوانند  باعث فلج شل حاد گردند شامل، پوليو ،  Guillan Barre Syndrom ، التهاب نخاع (Transverse Myelitis  ) و غيره .

 

اسباب نادريکه سبب فلج شُل حاد ميگردند ( Traumatic Neuritis ، Encephalitis ، Meningitis )تمام اين ها بايد به سيستم سرويلانس فلج شُل حاد راپور داده شوند. مشخصات تشخيصي پوليو شامل فلج غير متناظر، تب در شروع فلج، پيشرفت سريع، حسيت نارمل و بقاياي فلج بعد از 60روز ميباشد . ازينکه  يافته هاي کلينيکي به تنهايي  براي تشخيص پوليو کافي  نيست، بدين منظور گرفتن دو سمپل مواد غايطه از تمام واقعات (AFP ) غرض دريافت ويروس پوليو مهم ميباشد.

 

  1. : واکسين پوليو:

 

دو نوع واکسين پوليوموجود است.

 

  1. فمي (زنده ضعيف شده)
    • Trivalent
    • Monovalent
    • Bivalent

 

2.   زرقي يا پوليو غير فعال و کشته شده

 

 

Trivalent oral Polio Vaccine (tOPV)

اين  واکسين متشکل از ويروس زنده ضعيف شده  است و در هر دوز واکسين دارای هر سه نوع  1،2،3 ويروس  پولیو میباشد که  مصون ومؤثربوده و سازمان صحي جهان آنرا  براي ريشه کني فلج  اطفال  پيشنهاد نموده است.

سازمان صحي جهان براي پروگرام روزمره واکسين و تطبیق کمپاین های سراسری واکسین  فمي پوليو را  پيشنهاد ميکند. OPV   دراکثرکشورها درحدود 80 الي 85 % معافيت ميدهد. اما درکشورهاي رو به آنکشاف اين رقم70 % تنقيص ميابد.

 

واکسين فمي پوليو ارزان بوده از طريق دهن تطبيق گرديده و هر دو نوع معافيت ، معايي و دورآني ( موضعي و عمومي) راتوليد مينمايد. آنعده اطفاليکه با بطبيق  اين نوع  واکسين معافيت ميگيرند کمتر مرض را به اطفال ديگر انتقال ميدهند و زمانيکه در کمپاين هاي معافيت دهي بشکل کتلوي تطبيق گردند ميتواند بواسطه بلند بردن معافيت معايي، بسته نمودن آخذه هاي حجروي  مانع انتقال ويروس از فرد مصاب به فرد سالم گرديده و بدينترتيب  باعث قطع گردش ويروس وحشي پوليو گردد.

 

 واکسين غير فعال يا کشته شده IVP (inactivated or killed polio vaccine ): 

 

واکسين زرقي پوليو باتوليد آنتي بادي هاي کافي درسيروم ازداخل شدن ويروس وحشي پوليوبه سيستم عصبي جلوکيري مي نمايد.

 

در واکسين زرقي پوليوخطر بوجود آمدن فلج از باعث واکسين موجود نيست. ازينکه نسبت به واکسين فمي پوليو معافيت معايي کمتر توليد ميکند لهذا اشخاصيکه با IPV  واکسين گرديده اند ميتوانند ويروس وحشي پوليو را به ديگران انتقال دهند. IPV نسبت به OPV گرانبها تر است و براي تزريق آن به افراد مسلکي ضرورت بوده و ايجاب وسايل بيشتر را جهت تطبيق آن مينمايد.

 

جدول زمان بندي واکسين روزمره (Vaccination schedule though routine immunizatioin )

 

سازمان صحي جهان گرفتن پنج دوزواکسين خوراکي (OPV  )را قبل ازرسيدن به سن يکسالگي پشنهاد مي نمايد . دوزاول بايد درزما ن تولد يا نزديک به آن ( درجريان 14روز اول تولد ) اگرممکن باشد بايد داده شودکه اين دوز را    (birth dose)   يا دوز صفري مينامند.  سه دوز ديکربايد در هفته 4, 6, و 10 بعد از تولد تطبيق گردد . دوز پنجم بايد در زما ن تطبيق واکسين سرخکان تطبيق  ميگردد.

 

دوز هاييکه در زمان پروگرمهاي معافيت دهي ملي تطبيق ميگردند دوز هاي متمم بوده و واکسين روتين را معاوضه نميکند.

 

 مقدار و طرز تطبيق( Dosage and administration )

يک دوزOPV مطابق اکثر کمپني هاي توليد کننده واکسين به اندازه دوقطره است که مستقيما به دهن طفل انداخته ميشود. ازينکه واکسين مصون است لهذا حد مشخص براي تعداد دوز هاي آن وجود ندارد وتعداد دوزها محدود نميباشد.اما ضروري اين است که بايد اقلاً فاصله چهار هفته بين دوز هاي واکسين جهت توليد معافيت مناسب مراعات شود .